×
يمكنك سحب الإشار الى أي مكان في الخريطة
العنوان:
القطر:
خط الطول.:
خط العرض.:
خط العرض.:
×
×
×
×
مستفيد جديد
جمعية رفقاء المرضى بنجران
اسم المستفيد
البريد الالكتروني
رقم الهاتف/الجوال
*
طريقة الارسال
عبر الرسائل SMS
الايميل
ارسال الكود
أدخل رمز التحقق
*
البيانات الأساسية
اسم المستفيد
*
ادخل اسم المستفيد
رقم المستفيد
*
نوع الهوية
*
غير محدد
البطاقة
الإقامة
جواز السفر
كرت العائلة
هوية زائر
اخرى
تأشيرة زيارة
اختر نوع الهوية
رقم الهوية
*
ادخل رقم الهوية
رقم الهوية غير صحيح
الجنس
ذكر
أنثى
اختر الجنس
تاريخ الميلاد
اليوم
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
شهر
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
الجنسية
أثيوبي
أذربيجاني
أردني
إريتيري
أسباني
أفغانستاني
إماراتي
أمريكي
أندونيسي
أوزباكستاني
إيراني
إيطالي
اخرى
استرالي
الباني
الماني
النيجر
باكستاني
بحريني
بدون
بروني
بريطاني
بلوشي
بنغلاديش
بوركيني
بورما
بوسني
بولندي
تايلندي
تركمانستان
تركي
تشادي
تنزاني
تونسي
جزائري
جزر القمر
جنوب أفريقيا
جيبوتي
دومينيكي
روسي
سريلانكي
سعودي
سنغافوري
سنغالي
سوداني
سوري
سويدي
سيراليوني
صومالي
صيني
طاجيكي
عراقي
عماني
غامبي
غاني
غيني
فرنسي
فلبيني
فلسطيني
فنزويلي
فولتاوي
فيتنامي
قطري
كازاخستاني
كميروني
كندي
كوري
كويتي
كيني
لبناني
ليبي
مالي
ماليزي
مصري
مغربي
مقيم
مكسيكي
موريتاني
ميانمار
نازح
نمساوي
نيبالي
نيجيري
نيوزلندي
هندي
هولندي
ياباني
يمني
يوغزلافي
اختر الجنسية
الحالة الاجتماعية
أعزب
متزوج
مطلقة
أرملة
معلقة
منفصل
أخرى
اختر الحالة الاجتماعية
فئة المستفيد
اختر فئة المستفيد
المهنة
اختر المهنة
التواصل
رقم هاتف المستفيد
*
ادخل رقم الهاتف
رقم هاتف احد الأقارب 1
*
ادخل رقم هاتف القريب
رقم هاتف احد الأقارب 2
*
ادخل رقم هاتف القريب 2
البريد الالكتروني
*
ادخل البريد الالكتروني
صيغة البريد الالكتروني غير صحيحة
اخرى
حالة المستفيد
طلب جديد
اعتماد أهلية المستفيد
اختر حالة المستفيد
تاريخ الحاله
اليوم
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
شهر
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
اسم السجين
ادخل اسم السجين
رقم هوية السجين
ادخل رقم هوية السجين
مستندات طلب أهلية مستفيد
الرقم
أسم المرفق
استعراض ملف
ملاحظات
رفع
1
التقرير الطبي
إدخال العنوان
إضافة مرفقات
إرسال
( )